Medico competente - Giulio Morelli

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Conferenza stato regioni: D.LGS 81/08 Allegato 3A e 3B

La conferenza stato regioni ha approvato il 15 marzo del 2012 il Decreto del Ministero della Salute di concerto con il Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale che riforma e modifica profondamente gli allegati 3A e 3B al Decreto Legislativo 81/08 vale a dire la Cartella Sanitaria utilizzata dal Medico Competente per l'esercizio della Sorveglianza Sanitaria (allegato 3A) e le modalità soprattutto con cui il Medico Competente deve annualmente trasmettere al Servizio Sanitario Nazionale una serie di informazioni inerenti alla Sorveglianza Sanitaria eseguita dal Medico Competente stesso. Si tratta quindi di obblighi che riguardano direttamente il Medico Competente e che sono descritti dall' art. 25 , dall'art. 41 e dall'art. 40 del D.Lgs. 81/08, l' art. 25 è quello che riguarda gli obblighi del Medico Competente tra questi in primo quello di instituire, aggiornare e custodire la Cartella Sanitaria, l'art.40 è quello che riguarda la comunicazione periodica dei dati aggregati sanitari e l'art.41 ancora una volta riguarda l'obbligo che il Medico Competente ha di riportare gli esiti della Sorveglianza Sanitaria sulla Cartella Sanitaria di rischio secondo i contenuti appunto stabiliti dall'allegato 3A.Tutti e tre gli obblighi sono sanzionati, il primo quindi la mancata istituzione della Cartella Sanitaria con una sanzione penale quindi un'alternativa tra arresto e ammenda, mentre gli altri due sono punibili con una sanzione di tipo amministrativo abbastanza pesante. Questo Decreto consta sostanzialmente di quattro articoli:

Punti chiave#

—         il 1°articolo che tratta della finalità del decreto stesso;

—         il 2°articolo che riguarda appunto la Cartella Sanitaria quindi l'allegato 3A;

—         l'articolo 3° che si interessa dei contenuti dell'allegato 3B quindi delle modalità di trasmissione dei dati aggregati e sanitari;

—          infine l'articolo 4° che riguarda le disposizioni transitorie e l'entrata in vigore, possiamo anticipare che l'entrata in vigore di questo decreto è 30gg dopo la pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale.

Per quanto riguarda l'allegato 3A, cioè la cartella sanitaria di rischio, l'articolo 2 del decreto ribadisce una cosa molto importante, ovvero che la Cartella può essere ottenuta sia in maniera cartacea sia in formato informatizzato, e inoltre sempre al comma 2 dell'art. del Decreto stabilisce che i contenuti descritti sono contenuti minimi, quindi facoltativi, sarà facoltà del Medico Competente aggiungere ulteriori dati rispetto ai requisiti minimi, o ulteriori informazioni che ritenga pertinente rispetto alla sua attività.  Un'altra cosa molto importante che riguarda sia l'allegato 3A sia l'allegato 3B è quello che dice il comma 3 dell'art. 3 del decreto che recita: "per la mancata fornitura da parte del Datore di Lavoro delle informazione di propria esclusiva pertinenza non può essere imputata alcuna responsabilità al Medico Competente", vi sono dei dati che il Medico Competente deve necessariamente acquisire dal Datore di Lavoro, obbligato a sua volta a fornirle in base all'art. 18. La novità più importante che riguarda lì allegato 3A, ovvero la cartella sanitaria, è il superamento auspicato da tutti i Medici Competenti, e quindi accolto, del concetto di "modello" o "format" , il vecchio allegato 3A era proprio una cartella con molti problemi anche di carattere gestionale e applicativo, il nuovo allegato 3A invece è un elenco di contenuti, quindi il Medico Competente può utilizzare il supporto informatico o cartaceo che ritiene più opportuno purchè contenga almeno questi contenuti, i contenuti sono distinti in 4 capitoli:

—         l'anagrafica del lavoratore

—         dati relativi all'azienda

—         visita preventiva

—         visite successive

è poi presente un elenco di contenuti inseriti necessariamente nel modulo di comunicazione al lavoratore e al Datore di Lavoro del giudizio di idoneità. Per quanto riguarda la visita preventiva viene introdotto il concetto di "nazionalità", non previsto precedentemente, ricordiamo che nella valutazione del rischio è obbligatorio tener presente anche l'eventuale presenza di lavoratori stranieri e questo può comportare un rischio aggiuntivo, e bene la nazionalità deve essere appunto dichiarata nella cartella sanitaria, ci devono essere la Ragione Sociale e l'unità produttiva che vanno a sostituire il vecchio concetto di Datore di Lavoro che soprattutto per le grandi aziende era un po' ambigua nel senso che non si sapeva mai se si doveva inserire la ragione sociale dell'azienda o il nominativo del datore di lavoro. Non è più richiesto il nominativo del datore di lavoro, si richiede appunto la ragione sociale e l'unità produttiva qualora essa esista. Per quanto riguarda i dati sull'attività svolta si richiede la definizione del comparto e della lavorazione specifica, viene poi chiesto di riportare il reparto e la mansione specifica oltre la dichiarazione di fattori di rischio e dove prevista dalla legge i livelli di esposizione individuale. Deve essere riportato il protocollo sanitario e all'esame obbiettivo devono essere indagati in particolare gli effetti sugli organi bersaglio dei fattori di rischio che sono stati precedentemente elencati e per quanto riguarda gli accertamenti integrativi, esami ematici, esami strumentali, esami radiologici, esami elettrocardiografici ad esempio, devono essere allegati alla cartella sia di materiale cartaceo sia informatizzato. In fine devono essere riportati gli eventuali provvedimenti emessi dal Medico Competente a seguito della sorveglianza sanitaria ad esempio il primo certificato di malattia professionale, le lettere al medico curante e quant'altro venga ritenuto opportuno. Deve essere inoltre espresso il giudizio di idoneità alla mansione specifica, deve essere indicata la scadenza della visita successiva e la cartella alla visita preventiva si chiude con la data e la firma del Medico Competente. Rispetto alla cartella precedente non è più previsto di indicare il nominativo del medico curante, non è più previsto di indicare se la cartella è stata istituita per la prima volta, per esaurimento del documento precedente o per altri motivi, non è richiesto di specificare il numero di pagine, non è più prevista la firma del Datore di Lavoro e non è più prevista la firma per presa visione del lavoratore sulla cartella sanitaria agli esiti della visita preventiva. Per quanto riguarda invece le visite successive occorre specificare la tipologia della visita: periodica, su richiesta, il cambio di mansione e quant'altro. I fattori di rischio vanno specificati solo se sono cambiati rispetto alla visita iniziale, si richiede ovviamente il raccordo anamnestico rispetto alla visita precedente e anche in questo caso la cartella si chiude con la data e la firma del medico competente. Per quanto riguarda il giudizio di idoneità ricordiamo è obbligo del Medico Competente al termine della visita medica o comunque una volta raccolti tutti i documenti ritenuti necessari per esprimere questo giudizio, esprimere il giudizio in cartella e comunicarlo per scritto al Datore di Lavoro e al lavoratore. Quello che impropriamente viene definito certificato di idoneità non è in realtà un certificato dal punto di vista medico-legale, ma è una comunicazione scritta di un giudizio. Questa comunicazione deve ovviamente riportare le generalità del lavoratore, la ragione sociale, il reparto, la mansione e i rischi, i giudizi di idoneità alla mansione specifica espressi secondo quanto stabilito dall'art.41 comma 6, quindi idoneo, idoneo momentaneamente, idoneo con limitazioni o con prescrizioni etc…, la data di espressione del giudizio, la scadenza della visita successiva, l'informazione sulla possibilità del lavoratore ma anche del Datore di Lavoro di fare ricorso alla ASL contro il giudizio di idoneità, la data in cui il giudizio viene trasmesso al lavoratore e al Datore di Lavoro, che possono anche essere diverse dalla data della visita medica, e possono essere diverse quando il Medico competente debba attendere ad esempio risultati di esami che vengono svolti successivamente e la firma del lavoratore. La firma del lavoratore in particolare deve attestare non solo di aver ricevuto la comunicazione scritta ma anche che è stato informato del significato e dei risultati della sorveglianza sanitaria e con questa firma il lavoratore in qualche modo attesta che le notizie anamnestiche da lui stesso riferite al Medico Competente sono corrette e veritiere. Vediamo invece l'allegato 3B cioè la comunicazione dei dati aggregati e di rischio dei lavoratori sottoposti a sorveglianza sanitaria, questa è la dicitura ufficiale dell'allegato 3B, il comma 2 dell'art.3 del decreto specifica che i dati sono utilizzabili a fini epidemiologici ma non stabilisce l'esclusività di questo utilizzo, cioè i dati potrebbero essere utilizzati anche con altri fini ad esempio per fini di vigilanza e questa è una delle cose per il quale l'allegato 3B nell'ambito dei Medici Competenti ha sollevato molte perplessità. La trasmissione dei dati deve essere effettuata dal Medico Competente entro il primo trimestre dell'anno successivo all'anno di riferimento, questo di fatto è la ripetizione del contenuto dell'art.40, ma in sede di prima applicazione vedremo l'art.4 fissa al 30 giugno la scadenza della prima trasmissione. Che cos'è questo allegato 3B? Di fatto il decreto riporta la riproduzione stampa di un foglio dati di tipo Excel e ogni foglio comprende 2 sezioni: la prima sezione contiene le informazioni che il Datore di Lavoro deve fornire al Medico Competente, la seconda sezione contiene invece le informazioni fornite dal Medico Competente stesso in base alla sua attività e ai risultati della sorveglianza sanitaria. Per quanto riguarda la informazioni fornite dal Datore di Lavoro si tratta dei dati significativi dell'azienda e dell'unità produttiva e del numero dei lavoratori occupati distinti in maschi e femmine, questa distinzione verrà effettuata per tutte le voci che poi seguiranno anche per poter fare una valutazione tenendo conto come dice l'art.28 in base alla valutazione dei rischi delle differenze di genere. Per quanto riguarda invece le informazioni prodotte dal Medico Competente ci devono essere: i dati identificativi del Medico Competente, nome, cognome, codice fiscale ecc…, il numero e la tipologia di malattie professionali segnalate, i dati relativi alla sorveglianza sanitaria distinti tra maschi e femmine. Questi dati relativi alla sorveglianza sanitaria nel dettaglio sono i seguenti:

— il totale dei lavoratori soggetti a sorveglianza sanitaria, cioè tutti i lavoratori che dovrebbero essere sottoposti a sorveglianza sanitaria;

— il totale dei lavoratori che effettivamente visitati nell'anno di riferimento;

— il numero di idonei alla mansione specifica;

— il numero di lavoratori con idoneità parziale temporanea con prescrizioni o limitazioni o entrambe le situazioni;

— il numero di lavoratori con idoneità parziali permanenti anche questi con prescrizioni e/o limitazioni;

— il numero di lavoratori temporaneamente inidonei;

— il numero di lavoratori permanentemente inidonei.

Devono inoltre essere riportati i dati relativi all'esposizione a rischi distinti sempre tra maschi e femmine, quindi:

—         il numero di lavoratori esposti alle differenti tipologie di rischio;

—         il numero di lavoratori soggetti a sorveglianza sanitaria per tipologia di rischio;

—         il numero di lavoratori effettivamente visitati nell'anno di riferimento per tipologia di rischio;

E' presente una tabella particolare che riguarda le visite per la verifica dell'assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope e per l'alcoldipendenza:

—         per quanto riguarda l'alcoldipendenza viene richiesto il numero di lavoratori idonei alla mansione sempre distinti tra maschi e femmine;

—         per quanto riguarda invece le sostanze stupefacenti e psicotrope la tabella richiede di specificare, sempre distinguendo i maschi dalle femmine, i positivi ai test di screening e i positivi ai test di conferma.

Ci sono alcune criticità che vanno sottolineate riguardo all'allegato 3B:

—         sulla prima sezione, il Medico può assolvere a questo obbligo di informazione e trasmissione dei dati solo se il datore di lavoro a sua volta glieli ha trasmessi, cioè in pratica la possibilità da parte del Medico Competente di assolvere a suo obbligo subordinata al fatto che il Datore di Lavoro a sua volta assolva all'obbligo di informare il Medico Competente, questo è una delle altre criticità rappresentate per esempio dalle associazione scientifiche e professionali dei Medici Competenti.

Per quanto riguarda la seconda sezione, anche questa è una delle critiche che vengono mosse:

—         l'informazione sulle malattie professionali segnalate costituisce in effetti un dato che è già in possesso della pubblica amministrazione, quindi potrebbe essere richiesto direttamente all'interno della pubblica amministrazione stessa;

—         manca stranamente l'informazione sul numero dei lavoratori minori soggetti a sorveglianza sanitaria e effettivamente visitati;

—         in fine, sulla parte dell'alcoldipendenza, è necessario che la conferenza stato-regioni proceda all'attuazione di quanto predisposto dall'art.41 comma 4-bis (ricordiamo che il termine è scaduto il 31 dicembre 2009) perché l'ordinamento attuale non prevede i casi o le situazioni in cui la sorveglianza sanitaria per l'alcoldipendenza sia obbligatoria.

Ci sono poi alcuni problemi generali di applicazione, ricorderemo che già dopo la prima caotica applicazione del 2009 il D.Lgs. 106/09 ha disposto la sospensione applicativa dell'art.40 sospensione che è tuttora vigente. Lo stesso art.4 del Decreto approvato il 15 marzo, prevede un periodo transitorio di 12 mesi dalla data della pubblicazione dell'articolo sulla Gazzetta Ufficiale, testualmente riportato: "al fine di consentire una valutazione approfondita della rispondenza delle previsioni del presente decreto ai criteri di semplicità e certezza nella raccolta e delle modalità di trasmissione delle informazioni…per la sperimentazione delle disposizioni previste". Inoltre il termine della trasmissione dei dati con riferimento ovviamente alla sorveglianza sanitaria effettuata nel 2012 è fissato in prima applicazione al 30 giugno del 2013. Al termine di questo periodo di sperimentazione il decreto prevede che sentite le associazioni scientifiche di settore si possano adottare modifiche sia all'allegato 3A che all'allegato 3B e fino al termine della sperimentazione fino al 30 giugno del 2013 viene prorogata la sospensione della sanzione prevista dall'art.58 comma 1 in caso di mancata trasmissione. In pratica il Legislatore è consapevole della problematicità connessa a tale obbligo e procede con i piedi di piombo, a loro volta i Medici Competenti tramite le loro associazioni scientifiche e di categoria hanno ricominciato a protestare contro questo obbligo tornando addirittura a chiedere l'abrogazione tout court dell'art.40.

In effetti, questo è un commento nostro, forse sarebbe opportuno collegare l'adempimento dell'obbligo di cui è l'art.40 all'effettivo avvio del Sistema Informativo Nazionale sulla Prevenzione (SINP) garantendo così che lo sforzo richiesto ai Medici Competenti sia ripagato ad esempio dal ritorno agli stessi delle informazioni che loro hanno fornito.